BRI-Link

INPUT CALON MITRA

Nama Mitra

:

Alamat

:

Provinsi

:

Kota

:

Kode Pos

:

Nama Owner

:

No. KTP

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Tgl

Bulan

Tahun

Jenis Kelamin

:

Laki - Laki

Perempuan

No. Telepon

:

No. FAX

:

No. Handphone

:

Email

:

No. Rekening BRI

:

Metode Koneksi

:

Socket*

Web Service*

Sistem Operasi yang Digunakan

:

Windows*

Linux*

Lainnya*

Aplikasi yang Digunakan

:

Otomax*

Voucher Refill Engine*

Lainnya*

Format Messaging

:

XML*

Text*

Keterangan :

* Isi salah satu dengan "V"

Calon Mitra,

Menyetujui,

Maketing,

Mengetahui,

Pengelola,

(                                                                 )

Husni Effendi

Sudinarjo